AIOS: printversie syllabus
Handouts/literatuur: C&S
t.b.v. AIOS UMCG
Inleiding
Hoofdstuk 1: Basisbegrippen communicatie
1.1 Wat is communicatie?
1.2 De woorden en de dingen
1.3 Waarover praten wij?
1.4 Inhoud en betrekkingsniveau van communicatie
1.5 Communicatie zonder woorden
1.6 De combinatie van verbaal en nonverbaal
1.7 Congruente en paradoxale communicatie
1.8 Samenvatting
Hoofdstuk 2: Omgaan met emoties
2.1 Inleiding
2.2 Wat doen emoties?
2.2.1 Emoties zijn realiteit
2.2.2 Emoties worden herbeleefd
2.2.3 Emoties zijn kortzichtig
2.2.4 Emoties versimpelen het oordeel
2.2.5 Emoties sturen de aandacht en het denken
2.3 Communicatie en emoties
2.4 Aandacht voor emoties
2.4.1 Actief luisteren naar emoties
2.4.2 Weerstand tegen het praten over emoties
2.4.3 Inadequate reacties op getoonde emoties
2.4.4 Last van eigen emoties
2.5 Samenvatting
Hoofdstuk 3: Het slecht-nieuwsgesprek
3.1 Inleiding
3.2 De opbouw van het slecht-nieuwsgesprek
3.3 De voorbereiding van het slecht-nieuwsgesprek
3.4 Fase 1: de belangrijkste boodschap meedelen
3.4.1 Waarom is openheid van belang?
3.4.2 Valkuilen in Fase 1
3.5 Fase 2: ruimte voor de emotionele reactie
3.5.1 Welke reacties kunt u verwachten?
3.5.2 Valkuilen in Fase 2
3.6 Fase 3: aanvullend uitleg geven
3.6.1 Houvast bieden
3.6.2 Valkuilen in Fase 3
3.7 Fase 4: het vervolg bespreken en gesprek beëindigen
3.7.1 Valkuilen in Fase 4
3.8 Samenvatting
Hoofdstuk 4: Conflicthantering
4.1 Inleiding
4.2 Vier benaderingen van een meningsverschil
4.2.1 Opgeven
4.2.2 Opleggen
4.2.3 Toegeven
4.2.4 Overleggen
4.3 Aandacht voor het standpunt van uw gesprekspartner
4.4 Uw gesprekspartner naar uw standpunt laten luisteren
4.5 Samen zoeken naar een oplossing
4.6 Een conflict van niveau
4.7 Onderhandelen op niveau
4.7.1 Diagnostiek van het lastige gedrag
4.7.2 Greep krijgen op het gesprek
4.7.3 Onderhandelen op niveau
4.8 Samenvatting
---------------------------------------
Inleiding
Als praktiserend arts heeft u veelvuldig contact met patiënten. Voor sommige artsen kan dat aantal oplopen tot wel 5000 patiëntgesprekken per jaar. Daarnaast heeft u contact met collega's en met andere hulpverleners. Al deze communicatie heeft een functie in het kader van uw beroepsuitoefening. U praat niet 'zomaar' met een patiënt. U praat met een patiënt omdat u informatie wilt hebben over zijn klachten of omdat u de patiënt uitleg geeft over een behandeling of omdat de patiënt uw advies vraagt. En zo zijn er nog veel meer doelen te noemen voor uw contacten als arts. Om uw doelen in een gesprek te kunnen bereiken bent u aangewezen op de medewerking van uw gesprekspartner (patiënt, naaste, collega, verpleegkundige, etc.). Deze medewerking staat of valt met de kwaliteit van het contact tussen u en uw gesprekspartner. In het gesprek met een patiënt bent u als professioneel hulpverlener verantwoordelijk voor het gespreksverloop en de goede verstandhouding. U bent niet alleen de medische deskundige in het contact; u bent tevens de gespreksleider en bovendien de 'onderhoudsmonteur' als er zich verstoringen in de communicatie voordoen. Om deze rol van deskundige in het contact te kunnen vervullen, is enig inzicht in communicatieve processen nodig.
Daarnaast dient u te beschikken over een arsenaal aan gespreksvaardigheden, waarmee u uw gesprekken in goede banen kunt leiden en verstoringen in het contact kunt herstellen.
Deze syllabus biedt de noodzakelijke voorkennis voor het onderwijsprogramma Communicatie & Samenwerking voor artsen in opleiding tot medisch specialist (AIOS). Dit onderwijsprogramma heeft tot doel de AIOS handvatten te bieden om hun lastige gesprekken in de klinische praktijk beter (= functioneler) te laten verlopen. Daarbij gaat het in de eerste plaats om de lastige gesprekken met patiënten of familie, zoals de gesprekken waarin de emoties hoog oplopen (slecht-nieuwsgesprek, eisende patiënt of naaste). Daarnaast wordt in dit onderwijsprogramma aandacht besteed aan de lastige gesprekken in de samenwerking als onderdeel van de patiëntenzorg.
De algemene principes van communicatie worden besproken in hoofdstuk 1 van deze syllabus.
Hoofdstuk 2 gaat in op de rol van emoties in gesprekken en hoe daarmee om te gaan. Hoofdstuk 3 bespreekt het slecht-nieuwsgesprek. Hoofdstuk 4 gaat in op de vraag hoe om te gaan met een ernstig verschil van mening.
HOOFDSTUK 1: Basisbegrippen communicatie
1.1 Wat is communicatie?
Communicatie is het uitwisselen van informatie, waarbij we afwisselend optreden als ontvanger en zender van informatie. Al deze communicatie heeft een doel. We gebruiken deze om onze transacties met anderen te regelen. Dit kunnen transacties zijn om onze materiële behoeften te bevredigen, of ten dienste van meer sociale behoeften zoals het uitwisselen van inzichten, ervaringen en opvattingen of het verkrijgen van erkenning, genegenheid of invloed. Van veel van onze communicatie met anderen zijn we ons nauwelijks bewust. Mede daardoor wordt het
belang van communicatie nog wel eens onderschat, ook door artsen, terwijl communicatie een wezenlijk element is van hun beroepsuitoefening. Ook een arts gebruikt communicatie om velerlei doelen te bereiken, bijvoorbeeld om informatie te verkrijgen over de klachten van een patiënt of om een patiënt te laten begrijpen wat een onderzoek heeft uitgewezen of wat een behandeling inhoudt. Communicatie is een functioneel hulpmiddel in het geneeskundige proces, waaraan kwaliteitseisen kunnen worden gesteld. Deze eisen betreffen niet alleen de 'geneeskundige' inhoud van de communicatie, maar ook de kwaliteit van het contact.
1.2 De woorden en de dingen; symbolische informatie
Bij communicatie maken we gebruik van 'beeldoproepende' of symbolische informatie. Bijvoorbeeld: het woord 'infuus' is niet het infuus zelf. We kunnen het woord 'infuus' niet in een bloedvat inbrengen, maar er wel een beeld mee oproepen bij onszelf of anderen. Dit beeld ligt echter niet zonder meer vast. Het berust op onderlinge afspraken en is altijd een beperkte en gekleurde weergave van de werkelijkheid. De een denkt bij een infuus bijvoorbeeld aan de naald en de slangetjes, de ander aan het inbrengen. Iemand die nooit een infuus heeft gezien, kan zich er ook maar moeilijk een voorstelling van maken.
Hoe vertrouwd de begrippen en redeneringen waarmee we communiceren ook voor ons zijn, het blijven altijd interpretaties van onze indrukken en ervaringen. Deze interpretaties zijn gebaseerd op onze inzichten, ervaringen, gevoelens en opvattingen, die samen het referentiekader vormen van waaruit we de wereld begrijpen en met onze medemensen kunnen communiceren.
Het gebruik van symbolische informatie veronderstelt dat alle betrokkenen min of meer dezelfde betekenis toekennen aan de beeldoproepende informatie. Mensen spreken echter verschillende talen, niet alleen letterlijk, maar ook figuurlijk. Daardoor begrijpen ze elkaar lang niet altijd, terwijl ze toch dezelfde woorden gebruiken. Wat voor een chirurg een leuke uitdaging is, een forse operatie, is voor de
patiënt iets om tegen op te zien. Artsen moeten zich er daarom van bewust zijn dat zij praten vanuit hun
eigen referentiekader, dat op veel punten verschilt van het referentiekader van hun patiënten, zeker als deze afkomstig zijn uit een andere cultuur.
Een tweede belangrijk kenmerk van communicatie is dat de symbolische informatie op verschillende manieren kan worden overgedragen. Zo kan het beeld van een 'infuus' worden overgedragen door het woord uit te spreken, door het op te schrijven of door een infuus te tekenen. Er worden dan verschillende communicatiekanalen gebruikt. Verreweg de meeste communicatie verloopt via visuele (gezicht) en auditieve (gehoor) kanalen. Communicatie kan echter ook via andere zintuigen verlopen, zoals met geuren (parfum) of door aanraking (streling). Gaat de communicatie direct van persoon tot persoon, zoals in een gesprek, dan spreken we van interpersoonlijke communicatie. De communicatie vindt dan meestal via een aantal kanalen tegelijk plaats. We zien de persoon, horen hem of haar spreken en kunnen de persoon wellicht ook ruiken of aanraken. De zender kan zijn boodschap ook versturen via een 'hulpkanaal' of medium, bijvoorbeeld met een brief, een e-mail of per telefoon. De communicatie beperkt zich dan tot een visueel kanaal of een auditief kanaal. Door deze kanaalbeperking wordt veel informatie niet of slechts gedeeltelijk overgedragen. Vooral de non-verbale aspecten van de communicatie (zie onder) zullen wegvallen. Ook bij massacommunicatie (boeken, kranten, internet, tv, radio) is er altijd sprake van een medium en van kanaalbeperking.
Aangezien in het onderwijsprogramma Communicatie & Samenwerking het directe contact met patiënten, collega's en anderen centraal staat, gaat deze syllabus ook over de meest voorkomende vorm van interpersoonlijke communicatie: het gesprek.
1.3 Waarover praten wij?
In een gesprek vinden er verschillende transacties tegelijk plaats. In de eerste plaats zijn er de transacties in het kader van de door beide partijen erkende reden van het contact. In het arts-patiëntcontact is dat in het algemeen de vraag van een patiënt om geneeskundige hulp. Daarnaast hebben arts en patiënt hun vaak wat verborgen persoonlijke doelen in het gesprek. Zo wil een patiënt meestal niet alleen van zijn klacht worden verlost, maar heeft hij ook behoefte aan geruststelling en steun. Soms heeft de patiënt nog
andere, verborgen agendapunten voor het gesprek, zoals de patiënt die niet zozeer medische hulp vraagt, maar die een legitimatie zoekt om (nog) niet aan het werk te hoeven gaan. Anderzijds heeft iedere arts ook zo zijn persoonlijke beweegredenen om op een bepaalde manier met een patiënt om te gaan. Hij wil bijvoorbeeld worden gewaardeerd om zijn kundigheid en zijn inzet of hij wil het gesprek kort houden, omdat zijn spreekuur dreigt uit te lopen. Al deze openlijke en verborgen doelen in het gesprek leiden tot de uitwisseling van vele berichten.
Onder een bericht verstaan we dan de (symbolische) informatie die wordt uitgewisseld in het kader van één transactie. Ten behoeve van deze transactie kan het bericht vier soorten boodschappen of uitingen bevatten die ieder hun eigen kleur of toonzetting kennen:
1. zakelijke uitingen bevatten de informatie over feitelijke inzichten, ervaringen, gebeurtenissen en verwachtingen;
2. expressieve of gevoelsuitingen geven gevoelens, opvattingen en wensen weer;
3. appellerende of beïnvloedende uitingen doen een beroep op een ander om iets te doen of juist te laten. Vaak is dit beroep geformuleerd als een verzoek, een advies of een bevel;
4. relationele uitingen geven aan wat men van elkaar vindt en regelen de onderlinge ver(stand)houding.
De relationele uitingen zijn het meest wezenlijk in ieder contact. Als we niets met een ander te maken willen hebben, heeft communicatie met de ander ook geen zin (meer). Pas als er enige bereidheid tot samenwerking is (uitgesproken), heeft het ook zin om elkaar aan te spreken op wat we van elkaar willen of juist niet willen (appellerende uitingen). Dit appel is gebaseerd op gevoelens, opvattingen en wensen die op hun beurt weer voortkomen uit onze inzichten en ervaringen.
1.4 Inhoud en betrekkingsniveau van communicatie
Het aardige van menselijke communicatie is dat de uitingen op de diverse niveaus heel bondig in een en dezelfde boodschap kunnen worden opgenomen. Stel bijvoorbeeld dat een patiënt tegen een arts zegt:
"Dokter, dat medicijn van u heeft volstrekt niet geholpen!". In deze zin zit een aantal uitingen verpakt:
1. de feitelijke uiting dat het geneesmiddel de patiënt niet van de klacht heeft afgeholpen;
2. de gevoelsuiting dat de patiënt hierin is teleurgesteld of er wellicht zelfs boos over is;
3. de appellerende uiting om dit keer een geneesmiddel te krijgen dat wel helpt;
4. de relationele uiting dat de patiënt vindt dat de arts is tekortgeschoten in zijn hulpverlening en deskundigheid.
De bovenstaande uitspraak van de patiënt bevat in feite alleen maar feitelijke informatie dat het geneesmiddel niet heeft gewerkt. Deze letterlijke betekenis noemen we het inhoudsniveau van de communicatie. De andere uitingen (gevoel, appel en relatie) zijn grotendeels verpakt in de manier waarop de uitspraak naar voren wordt gebracht. Deze uitingen geven aan hoe de letterlijke boodschap
moet worden opgevat. Deze meer verstopte uitingen vormen een soort gebruiksaanwijzing voor de letterlijke inhoud, waaruit de ontvanger kan opmaken hoe de inhoud van de boodschap moet worden begrepen.
Omdat communicatie altijd een bedoeling heeft, wordt er bij ieder bericht ook altijd zo'n gebruiksaanwijzing meegezonden. Zelfs als we een op zich zakelijk verhaal vertellen, willen we daarmee iets bereiken. We willen bijvoorbeeld dat de ander uit het verhaal begrijpt hoe iets is gebeurd, hoe iets werkt, wat onze mening is of dat hij iets moet doen. We noemen deze gebruiksaanwijzing voor de
inhoud het betrekkingsniveau of ook wel de metabetekenis van de communicatie.
1.5 Communicatie zonder woorden
Dat wij in staat zijn om in één korte boodschap zoveel informatie te verpakken, komt vooral omdat wij
niet alleen gebruikmaken van woorden om mee te communiceren, maar omdat we tegelijkertijd nietverbale
manieren van communicatie gebruiken. Hoewel we ons vaak niet echt bewust zijn van de non-verbale signalen die we uitzenden, zijn het juist deze non-verbale signalen die we gebruiken voor onze uitingen op de hogere niveaus.
In principe bestaat non-verbale communicatie uit alle vormen van symbolische informatieoverdracht waarbij geen gebruik wordt gemaakt van woorden. Tekeningen, schilderijen, muziek of kleurige versieringen behoren dus tot de non-verbale communicatie, maar ook een stoplicht of de symbooltaal (pictogrammen) die wordt gebruikt op stations of in computers, behoren hiertoe. Voor de directe
communicatie tussen mensen, zoals tijdens een gesprek, is echter de non-verbale communicatie door middel van lichaamstaal het belangrijkste hulpmiddel om de vele uitingen tegelijkertijd uit te zenden.
Tot de lichaamstaal behoren uiterlijk, gezichtsuitdrukking, stemklank, houding en gebaren. Een bijzondere rol in de non-verbale communicatie vervullen de ruimtelijke positie die we ten opzichte van elkaar innemen, en het lichamelijk contact. In onderstaand kader worden deze dragers van de
non-verbale communicatie toegelicht.
________________________________________
Lichaamstaal
Uiterlijk
Het uiterlijk bepaalt in hoge mate de eerste indruk die iemand op ons maakt. Zodra we iemand ontmoeten, bepalen we direct of het een man of vrouw is, wat ongeveer de leeftijd is en of we de persoon sympathiek of onsympathiek vinden.
Gezichtsuitdrukking (mimiek)
Met onze gezichtsuitdrukking kunnen we op soms zeer subtiele wijze uitdrukking geven aan onze emoties. De gezichtsuitdrukkingen die behoren bij een aantal basale emoties, zoals verbazing, angst, woede, plezier, verdriet, genegenheid en afkeer worden al op zeer jonge leeftijd herkend en blijken voor vrijwel alle culturen gelijk te zijn. Het gebruik ervan in de sociale omgang om elkaar emoties te tonen, is evenwel sterk cultureel bepaald. Zo toont in onze cultuur een man zelden in het openbaar verdriet, terwijl dit in zuidelijke culturen veel meer gebruikelijk is. In de communicatie spelen de ogen een zeer belangrijke rol. Door aan- of wegkijken drukken we niet alleen (h)erkenning, invloed of genegenheid uit, maar regelen we ook het verloop van het gesprek.
Stemklank
Samen met de gezichtsuitdrukking is de stem de belangrijkste non-verbale vertolker van onze emoties.
Door variatie in stemkenmerken als sterkte, toonhoogte, snelheid en ritme geven we blijk van onze vrolijkheid, (des)interesse, gespannenheid, woede, verdriet, verlegenheid enzovoort. Aangezien de stem als informatiedrager zo nauw verbonden is met de verbale communicatie, noemt men de
informatieoverdracht door stemkenmerken ook wel paraverbale communicatie.
Lichaamshouding
Een groot aantal emoties gaat gepaard met een kenmerkende lichaamshouding. Zo is een ineengedoken
houding kenmerkend voor verdriet of angst, terwijl mensen zich 'groot' maken als ze boos of agressief zijn. Op basis van de lichaamshouding alleen kunnen iemands gevoelens echter niet met zekerheid worden vastgesteld. Daarvoor moeten ook andere non-verbale uitingen, zoals de gezichtsuitdrukking, stemklank en bewegingen in het oordeel worden betrokken.
Bewegingen en gebaren
Bewegingen en gebaren vormen een eigen taal met een zeer gevarieerde woordenschat die de gesproken
taal soms aanvult en soms vervangt, zoals:
- illustratie en/of ondersteuning van de verbale inhoud, bijvoorbeeld de grootte van iets aanwijzen;
- gevoelens uitdrukken, bijvoorbeeld heftige gebaren maken als men opgewonden is of met de vuist op
tafel slaan bij woede;
- gevoelens onder controle houden. Sommige bewegingen zijn een uitlaatklep voor bepaalde emoties,
bijvoorbeeld met de vingers trommelen bij ongeduld of met de voeten stampen van woede;
- het gesprek reguleren. De aanraking is bijvoorbeeld een duidelijk gebaar om de aandacht te krijgen,
een uitnodigende handbeweging geeft aan dat de ander het woord mag nemen.
Nabijheid en aanraking
Hoewel nabijheid en aanraking te beschouwen zijn als vormen van non-verbale communicatie door middel van houding en bewegingen, besteden we er apart aandacht aan, omdat ze zo'n belangrijke plaats innemen in het contact tussen arts en patiënt. Aanraken is wellicht de meest primitieve vorm van communicatie en komt op een enkele uitzondering na bij alle diersoorten voor. De tastzin is ook het eerste zintuig dat een baby gebruikt. Iedere baby heeft een sterke behoefte om zelf aan te raken, maar ook om aangeraakt te worden. Beiden zijn noodzakelijk
voor de motorische, intellectuele en sociale ontwikkeling en vormen de basis voor de ontwikkeling van hogere vormen van communicatie, zoals het taalgebruik. Tijdens de ontwikkeling wordt het aanraakgedrag door culturele normen gekanaliseerd, zelfs zozeer dat spontane, lichamelijke aanraking in onze Noord-Europese cultuur beperkt blijft tot de partner, gezinsleden en goede vrienden. Daarbuiten zijn alleen rituele aanrakingen, zoals de handdruk of de klop op iemands schouder geaccepteerd. In het verlengde hiervan bestaan er culturele regels voor de
nabijheid die we van onze medemensen accepteren.
Schendingen van iemands intimiteitsgrenzen belemmeren dan ook altijd de communicatie, ook al zijn deze onvermijdelijk. De culturele regels gaan dan opspelen. Mensen die beroepshalve deze grenzen overschrijden, moeten daarmee leren omgaan. Dat geldt zeer zeker voor artsen die bij het lichamelijk onderzoek en bij vele behandelingen het meest intieme gebied van de patiënt betreden.
_________________________________________
1.6 De combinatie van verbaal en nonverbaal
De verbale en de non-verbale communicatie verschillen wat betreft de wijze waarop we ze gebruiken en ermee omgaan. Van verbale communicatie zijn we ons meer bewust dan van non-verbale communicatie en we hebben er ook meer greep op. Anders gezegd, we kunnen de woorden die iemand zegt, beter begrijpen en we kunnen met onze woorden beter uitdrukken wat we bedoelen dan met onze gebaren, stemklank enzovoort. Voor zakelijke uitingen is verbale communicatie daarom bij uitstek geschikt.
Juist door het enorm gevarieerde gebruik van woorden zijn wij zo goed in staat elkaar duidelijk te maken wat we weten, wat we vinden en wat we willen. Met onze lichaamstaal kunnen we echter heel bondig onze gevoelens en onze wederzijdse betrekkingen weergeven. Het nadeel van deze bondigheid is echter dat in onze non-verbale uitingen de nuancering en precisie wat ontbreken. Bij expressieve uitingen hebben woorden en lichaamstaal daarom ieder hun eigen, elkaar aanvullende functie. De non-verbale
informatie biedt de grondtoon van de gevoelens die worden geuit; de verbale informatie biedt de mogelijkheid tot het aanbrengen van nuances in en toelichting op deze grondtoon. Vaak worden gevoelens niet expliciet verwoord, maar worden ze alleen non-verbaal geuit. Een patiënt
stelt bijvoorbeeld op angstige toon allerlei vragen en zegt daarmee in feite: "Dokter, ik ben bang!". We noemen zo'n onuitgesproken uiting van gevoelens de onderstroom in het verhaal van de patiënt. Bij uitspraken waarbij iemand iets vraagt of eist van een ander is er sprake van een inhoudelijk, expliciet uitgesproken appel. Het gaat dan om uitspraken als: "Ik wil dat je ...", "Je moet ...", "Wil je alsjeblieft ....", "Probeer eens ....", enzovoort. Bij zo'n appel wordt het betrekkingsniveau expliciet uitgesproken. Soms
spreekt men zich echter niet zo duidelijk uit over wat men van de ander wil. Het appel op betrekkingsniveau zit dan verstopt in de boodschap, zoals in het voorbeeld van de patiënt die zegt: "Dokter, dat medicijn van u heeft volstrekt niet geholpen!". Het appel blijkt enigszins uit de woordkeus
van de patiënt, maar blijkt vooral ook uit de manier waarop de patiënt de boodschap naar voren brengt. Artsen hebben regelmatig te maken met zo'n verstopt appel. Het omgekeerde doet zich echter ook voor. Ook artsen doen nogal eens op een verkapte manier een appel op een patiënt. Bijvoorbeeld de uitspraak: "U weet toch dat roken slecht voor U is?", waarmee de arts wil zeggen: "U moet stoppen met roken!"
Een bijzonder soort appellerende uitingen zijn de uitingen die over het gespreksverloop zelf gaan. Hiermee laten de gesprekspartners elkaar weten wie er het woord mag voeren, hoe men over een bepaald onderwerp wil praten, enzovoort. Deze communicatie over het gesprek zelf, waarmee de samenwerking in het gesprek wordt gecontroleerd en bijgestuurd, gebeurt meestal door non-verbale uitingen, zoals oogcontact en gezichtsuitdrukking. Deze gespreksregeling is deels afhankelijk van de gewoontes uit voorafgaande gesprekken, maar vooral ook van het gespreksdoel en de belangen die op dat moment in het gesprek een rol spelen. Als de belangen sterk uiteenlopen en/of als de emoties hoog oplopen, kan deze impliciete gespreksregeling wel eens mislopen. De gespreksregeling wordt dan vaak expliciet onder woorden gebracht, zoals door: "Nu moet je eens goed naar me luisteren!" of "Laat me nou eens uitpraten!" of "Daar wil ik het nu niet met je over hebben."
Deze expliciet uitgesproken gespreksregeling noemen we metacommunicatie. Het inhoudelijke gesprek gaat dan over het gesprek(sverloop) zelf. Metacommunicatie is het middel bij uitstek om een gesprek weer in goede banen te leiden, zoals in de situatie waarin een patiënt uitgebreid zijn slechte ervaringen met andere artsen naar voren brengt. De arts kan deze patiënt dan proberen weer in het juiste
(anamnese)spoor te brengen met een opmerking als: "Ik merk dat u nogal boos bent over wat er in het verleden bij andere dokters met u is gebeurd. U bent nu echter hier bij mij gekomen om te bekijken of we een oplossing kunnen vinden voor uw klachten. Daarom stel ik voor dat we ons in dit gesprek ook concentreren op die klachten. Vertelt u eens, hoe gaat het nu met uw klachten?"
1.7 Congruente en paradoxale communicatie
In het algemeen ondersteunen inhoud en betrekkingsniveau van de communicatie elkaar. Zo kan
iemand zeggen dat het goed met hem gaat en dat ook laten blijken door zijn opgewekte stem en levendige gebaren. Ook kan een non-verbale expressieve uiting de verbale inhoud aanvullen. Zo kan de uitspraak: "Ik voel me vandaag heel anders dan gisteren" afhankelijk van de stemklank en de mimiek positief of negatief worden uitgelegd. De luisteraar weet door het geheel van signalen precies waar hij aan toe is; alle signalen wijzen in dezelfde richting. We spreken dan van congruente communicatie. Zo duidelijk als het bericht overkomt wanneer er sprake is van congruente communicatie, zo verwarrend is het als de verschillende verbale en nonverbale uitingen niet met elkaar in
overeenstemming zijn. Voorbeelden van incongruente communicatie op gevoelsniveau zijn het op woedende toon uitgesproken: "Ik ben helemaal niet boos!" of als iemand snikkend zegt: "Met mij gaat het heel goed, hoor". Een voorbeeld op appellerende niveau is het dwingend en kortaf uitgesproken: "Zou je me alsjeblieft even willen helpen". Een voorbeeld op relationeel niveau is het geërgerd
uitgesproken: "Ja hoor, je bent heel lief". In al deze gevallen voelen we communicatieve nattigheid.
Aangezien een hoger niveau van uitingen wezenlijker is dan een lager niveau en juist voor de hogere niveaus de nonverbale communicatie wordt gebruikt, letten we zonder dat we het vaak weten, in zo'n geval meer op de nonverbale uitingen dan op verbale uitspraken. Niet wat iemand zegt (inhoud), maar vooral hoe iemand het zegt (betrekkingsniveau), bepaalt dan hoe we reageren op het bericht. Soms bevat hetgeen er wordt gezegd inhoudelijk een regelrechte tegenstrijdigheid. We spreken dan van
paradoxale communicatie. Een voorbeeld hiervan is de opdracht: "Doe maar wat je zelf wilt". Dit is een verwarrend appèl. Door te doen wat de persoon zelf wil, voert hij de opdracht uit en doet dan eigenlijk niet wat hij zelf wil.
1.8 Samenvatting
Communicatie is het uitwisselen van informatie. Door middel van communicatie regelen mensen hun onderlinge transacties. Bij communicatie maken we gebruik van symbolische (beeldoproepende) informatie, waarvan taal een belangrijk voorbeeld is. Door taal zijn we in staat tot begripsvorming en redeneren over de waarneembare werkelijkheid, maar ook over niet waarneembare zaken als
abstracties, gevoelens, meningen en theorieën. Zo vormen we ons wereldbeeld en communiceren we daarover met anderen. Omdat het hierbij echter gaat om interpretaties van de werkelijkheid die lang niet voor iedereen gelijk zijn, liggen verwarring en miscommunicatie op de loer. Omwille van al onze transacties sturen we elkaar voortdurend over en weer berichten. Elk van deze berichten kan daarbij
verschillende boodschappen of uitingen bevatten. Deze uitingen kunnen we gelijktijdig in één bericht overdragen, omdat we niet alleen gebruikmaken van taal, maar ook van non-verbale communicatie. Voor het inhoudsniveau (het gespreksonderwerp) gebruiken we vooral de verbale communicatie. Hoe we willen dat de inhoudelijke betekenis van een bericht overkomt, noemen we de metabetekenis of het betrekkingsniveau van de communicatie. Deze metabetekenis drukken we veelal non-verbaal uit. Inhoud en metabetekenis zijn meestal met elkaar in overeenstemming (congruent), maar kunnen ook strijdig zijn met elkaar. Soms zijn uitingen op hetzelfde niveau strijdig met elkaar en hebben we te maken met paradoxale communicatie.
Als hierdoor de verwarring te groot wordt of als om andere redenen het gespreksverloop stagneert, is het praten over het gespreksverloop, de metacommunicatie, de geëigende oplossing.
HOOFDSTUK 2: Emoties in een gesprek
2.1 Inleiding
Het slecht-nieuwsgesprek is een situatie waarin vaak heftige emoties optreden. Bedenk echter dat (heftige) emoties niet alleen voorkomen in een slecht-nieuwsgesprek. Ook in andere gesprekken kunt u te maken krijgen met emoties van uw gesprekspartner, zoals angst, verdriet, boosheid, machteloosheid, eenzaamheid of schuldgevoel. Veel informatie die u geeft aan patiënten, heeft voor u wellicht een 'neutrale' betekenis, maar kan voor een patiënt emotioneel heel beladen zijn, zoals het bespreken met een patiënt van de noodzaak van een behandeling, het bespreken van het uitstel of van een onverwachte complicatie van een behandeling of het bespreken van een emotioneel beladen onderwerp. Ook
kunnen emoties hoog oplopen als gevolg van de weerstand tegen een advies dat u een patiënt geeft, wanneer een patiënt zich onheus bejegend voelt, wanneer u niet ingaat op bepaalde eisen van een patiënt of wanneer er een fout is gemaakt bij een ingreep. Soms worden de emoties hierover openlijk getoond of uitgesproken, soms ook worden ze in bedekte vorm geuit. Al deze emoties dienen in het gesprek aandacht te krijgen om goed te kunnen begrijpen wat
er omgaat in uw gesprekspartner en ook om het gesprek in goede banen te kunnen leiden. Het goed kunnen omgaan met emoties is daarom een essentiële espreksvaardigheid voor artsen. Dit hoofdstuk geeft u enkele aanwijzingen om functioneel om te gaan met de emoties van uw gesprekspartner.
2.2 Wat doen emoties?
De begrippen emoties en gevoelens worden vaak door elkaar gebruikt. Het begrip 'gevoelens' heeft veelal een ruimere betekenis dan het begrip 'emoties'. Tot de gevoelens worden ook gerekend de lichamelijke sensaties als pijn, warmte, kou etc., en de waarderende belevingen als schoonheid, interesse of nieuwsgierigheid.
Emoties zijn gevoelens die ontstaan wanneer belangen op het spel staan. Ze leiden tot actiebereidheid. Vaak gaan ze gepaard met lichamelijke reacties zoals hartkloppingen of zweten. Emoties worden op allerlei manieren aan anderen getoond (verbaal, nonverbaal) en zijn een wezenlijk onderdeel van onze communicatie. Een ander kenmerk van emoties is dat ze zich grotendeels onttrekken aan de
verstandelijke wilscontrole. Daarom lijken ze vaak onredelijk en onvoorspelbaar te zijn. Ze zijn echter wel degelijk aan wetmatigheden onderhevig. Deze wetmatigheden bieden enig houvast om in uw gesprekken met emoties om te gaan.
2.2.1 Emoties zijn realiteit
Meestal zijn de emoties die iemand toont invoelbaar. Men kan echter geëemotioneerd zijn zonder dat dit voor een buitenstaander reëel of herkenbaar is. Mensen kunnen zich van alles 'in het hoofd halen' en daarbij heftige emoties ervaren. Ook deze emoties worden beleefd als werkelijkheid. U dient emoties daarom altijd serieus te nemen, ook al lijken ze in uw ogen onzinnig of onredelijk. Net zo min als een pijnklacht verdwijnt als u het bestaan ervan ontkent, verdwijnen de in uw ogen irreële emoties als u een patiënt vertelt dat hij zich niet zo hòeft te voelen als hij zich voelt. Serieuze aandacht voor deze emoties en het bespreken van hun achtergrond, werkt effectiever.
2.2.2 Emoties worden herbeleefd
Vroegere ervaringen roepen soms heftige emoties op ook als de herinnering door een schijnbaar onbeduidende gebeurtenis wordt opgeroepen. Zo vinden veel kankerpatiënten de nacontroles emotioneel belastend, ook al is de behandeling al enige tijd achter de rug en is de prognose gunstig. De controle roept de herinnering aan de behandeling met de emoties van destijds op. Onbegrijpelijk heftige reacties op schijnbaar onbetekenende gebeurtenissen hebben dan ook een signaalfunctie. Ze duiden vaak op onvoldoende emotionele verwerking en 'achterstallig onderhoud' dat om aandacht vraagt.
2.2.3 Emoties zijn kortzichtig
Emoties over gebeurtenissen of situaties die op korte termijn spelen, ervaren mensen veel sterker dan
emoties over de verre toekomst. Iedereen gaat dood, maar echt bang ervoor word je pas bij een onmiddellijke levensbedreiging. Emoties zijn ook het sterkst bij een plotselinge verandering in (de beoordeling van) een situatie en slijten naarmate de tijd verstrijkt. Voor gevoelens als verdriet en angst is het prettig dat de tijd de wonden heelt. Dat komt niet door de tijd op zich, maar vooral door het
verwerkingsproces dat in die tijd plaatsvindt. Daartegenover roepen gevaar en levensbedreiging minder angst of machteloosheid op als ze geleidelijk zijn gegroeid en al langer bestaan. Emoties sturen daarom vooral het gedrag op korte termijn. Deze kortzichtigheid van emoties verklaart voor een deel waarom mensen moeilijk hun ongezonde leefwijze vaarwel zeggen als er geen onmiddellijke gezondheidsdreiging aanwezig is.
2.2.4 Emoties versimpelen het oordeel
Emoties vervullen hun functie als richtingwijzer voor gedrag het beste als ze éénduidig zijn. Een situatie die plezierige en onplezierige emoties tegelijkertijd oproept, biedt weinig houvast en leidt tot emotionele verwarring en onrust. Duidelijkheid ontstaat weer door een aanpassing van (het oordeel over) de situatie, waarbij de sterkste emoties vaak de weegschaal naar één kant doen doorslaan.
Deze behoefte aan duidelijkheid in de beleving heeft als effect dat mensen activiteiten gaan ondernemen
die duidelijkheid scheppen en onzekerheid verminderen. Zo gaan patiënten met een ernstige ziekte vaak driftig op zoek naar alle informatie over hun ziekte of zoeken ze steun bij naasten, lotgenoten of hulpverleners. Anderen ontvluchten juist de situatie. Men stort zich bijvoorbeeld op het werk, in een hobby of in de drank om de confrontatie met de verwarrende emoties te vermijden. De behoefte aan duidelijkheid heeft ook een selecterend effect. Men concentreert zich op één emotie, terwijl de andere emoties naar de achtergrond worden gedrongen. Zo kan een patiënt zijn (gezondheids)situatie als volledig negatief ervaren en geen enkel lichtpuntje meer zien, terwijl er nog wel
degelijk behandelmogelijkheden zijn.
2.2.5 Emoties sturen de aandacht en het denken
Om informatie goed te kunnen begrijpen en te kunnen verwerken is een zekere mate van emotionele
spanning nodig. Wanneer deze spanning ontbreekt of juist te sterk is, dan gaat dit ten koste van het denkvermogen. Indien er weinig of geen emotionele betrokkenheid is, dan is er ook weinig aandacht voor
het onderwerp dat wordt besproken. Bij meer emotionele betrokkenheid neemt ook de aandacht voor het onderwerp toe. In het midden van de curve ligt de optimale verhouding. Er is sprake van een zekere spanning en alertheid die nodig zijn voor optimale ontvangst en verwerking van de informatie. In zo'n gesprek staat de inhoud van het gesprek en niet de emoties op de voorgrond. Soms zijn de emoties echter zo sterk, dat ze de aandacht voor de inhoud verdringen. De genoemde kortzichtigheid en versimpeling krijgen de overhand. De aandacht vernauwt zich, informatie wordt niet of alleen sterk vertekend gehoord en begrepen, er is geen ruimte meer voor redelijk denken en de bewuste controle over het gedrag gaat verloren. De persoon wordt overspoeld door de emoties. Vandaar de uitspraak: "een mens is nooit intelligenter dan zijn emoties hem toestaan".
Deze relatie tussen emotie en denkvermogen levert een belangrijke richtlijn voor het omgaan met emoties in gesprekken. Zolang emoties in volle hevigheid aanwezig zijn, heeft een patiënt geen aandacht voor nieuwe informatie, redelijke argumenten of goedbedoelde adviezen. Veel kankerpatiënten vertellen bijvoorbeeld dat ze absoluut niets meer hoorden van wat hun arts nog meer vertelde, nadat ze het slechte nieuws hadden gehoord. Ook in conflictsituaties met hoogoplopende emoties verliezen de
gesprekspartners door de emotionele blikvernauwing hun greep op het gespreksverloop en kunnen ze niet meer rustig luisteren naar elkaars standpunten. De emoties vormen een 'voorliggend probleem' in het gesprek en moeten eerst tot een hanteerbaar niveau worden teruggebracht, voordat een redelijk gesprek over het eigenlijke onderwerp weer mogelijk is.
2.3 Communicatie en emoties
We hebben emoties bestempeld als belangenbehartigers. Zolang de behoefte die achter een emotie steekt, niet is erkend, blijft een emotie aandacht eisen en de aandacht voor andere zaken afleiden. Deze aandacht en erkenning moeten vooral van anderen komen. Emoties hebben dan ook bij uitstek een communicatieve functie en mede daarom gaan mensen enigszins berekenend om met het uiten van hun emoties en is deze manier van uiten sterk afhankelijk van de persoon en situatie. Emoties die openlijk worden geuit, zijn meestal niet moeilijk te herkennen. Emoties worden echter niet altijd openlijk en spontaan getoond. Zeker als de persoon zich onzeker voelt en de reactie van de ander niet goed kan inschatten, voorkomt terughoudendheid eventuele schade door een afwijzende reactie of door niet serieus te worden genomen. Ook culturele regels bepalen dat emoties niet gemakkelijk
openlijk worden getoond. Dat maakt het herkennen en vervolgens bespreken van de emoties vaak lastig. Emoties kunnen zowel non-verbaal als verbaal op een min of meer verborgen manier tot uiting worden gebracht. Door middel van de gezichtsuitdrukking, stemklank, bewegingen en houding kunnen ze als non-verbale onderstroom in het gesprek worden geuit (zie paragraaf 1.6). Ze kunnen ook als verbale uiting op betrekkingsniveau zijn verpakt (zie paragraaf 1.4). Deze betrekkingsboodschap vertelt hoe de patiënt wil dat u zijn verhaal opvat. Zo kan een patiënt in zijn verhaal boosheid, verdriet, of beschuldigingen laten doorklinken met de achterliggende bedoeling deze gevoelens aan u duidelijk te maken.
2.4 Aandacht voor emoties
De eerste stap om een patiënt te helpen zijn soms verwarrende gevoelens onder woorden te brengen, is
om door een gevoelsreflectie of een samenvatting te laten blijken dat u de emoties hebt gehoord en gezien.
- Gevoelsreflectie: "Ik merk dat u overdonderd bent door de hele situatie"
- Samenvatting: "Ik begrijp uit uw verhaal dat u liever geen operatie wilt, maar dat u ook bang bent dat
zonder operatie de klachten steeds erger zullen worden."
Met name de gevoelsreflectie is een krachtig middel om de patiënt te steunen bij het uiten en verwerken van zijn emoties. Enkele vuistregels voor het gebruik van de gevoelsreflectie zijn:
- vul de emoties niet in voor de patiënt. Beperk u tot wat u hoort en/of ziet;
- wees voorzichtig met de keuze van uw 'spiegelwoorden'. Gebruik liever woorden als: ik zie dat.., ik merk dat...., ik hoor u zeggen dat... in plaats van: ik kan me voorstellen dat..., ik begrijp dat...., ik kan me indenken dat.....;
- uw gevoelsreflecties moeten niet alleen het juiste gevoel weergeven, maar ook de juiste intensiteit ervan. 'U bent bezorgd' is bijvoorbeeld een veel zwakkere weergave dan 'U raakt helemaal in paniek als u denkt aan....';
- omdat een gevoelsreflectie meestal is gebaseerd op uw interpretatie van de verbale en non-verbale uitingen van de patiënt, kunt u uw gevoelsreflecties het beste op een veronderstellende toon uitspreken. Bijvoorbeeld:
"Begrijp ik het goed dat u zich in de steek gelaten voelt door uw huisarts?" of "U vindt het moeilijk om dit aan uw man te vertellen?" of "U ziet heel erg op tegen de operatie, klopt dat?"
- geef niet alleen aan welke emotie u hoort en ziet, maar noem ook waar deze emotie uit voortkomt. Bijvoorbeeld:
"Ik merk dat u heel boos bent op uw huisarts, omdat zij volgens u veel te lang heeft gewacht met deze verwijzing."
Een duidelijke tegenstelling tussen wat een patiënt inhoudelijk zegt en hoe hij het zegt, duidt vaak op ambivalente gevoelens. Een voorbeeld is de patiënt die op een lusteloze of verdrietige toon zegt dat het wel goed met hem gaat. In paragraaf 1.7 hebben we al gewezen op deze vorm van incongruente communicatie. Als u hiervoor oog en oor heeft, kunt u de ambivalente gevoelsboodschappen oppakken en gebruiken als startpunt voor het gesprek over de emoties van de patiënt. Laat de ambivalenties in de
gevoelens van de patiënt dan terugkomen in uw gevoelsreflectie(s) en nodig de patiënt uit hierop te
reageren. Bijvoorbeeld: "U zie dat u heel verdrietig bent over deze uitslag, maar ik hoor ook enige opluchting dat u nu
eindelijk weet waar u aan toe bent. Klopt dat?" of "Als ik u zo hoor, dan bent u heel boos over wat er is misgegaan in de afgelopen tijd. Maar ik hoor u ook zeggen dat u zich schuldig voelt dat u zelf niet eerder aan de bel heeft getrokken. Begrijp ik dat goed?" of "U bent dus blij dat het nu weer goed gaat, maar ik hoor ook iets van boosheid in uw stem, omdat het zo lang heeft moeten duren. Klopt dat?" of "Als ik u zo hoor, begrijp ik dat u zich enerzijds afvraagt of u van mij wel enige hulp kunt verwachten, maar dat u anderzijds besloten heeft toch maar te komen. Dus aan de ene kant weinig hoop, aan de andere kant toch ook iets van 'je weet maar nooit'. Klopt dat?".
2.4.1 Actief luisteren naar emoties
Bij matig sterke emoties voelt de patiënt zich door de gevoelsreflectie of samenvatting in het algemeen al
voldoende begrepen om zijn aandacht weer te kunnen richten op het eigenlijke gespreksonderwerp. In de medische situatie wordt men echter vaak geconfronteerd met emoties, hetzij over het gespreksonderwerp, hetzij over het contact, die wèl meer aandacht verdienen, omdat ze erg heftig zijn, veel invloed hebben op het gespreksverloop en de verdere hulpverlening bemoeilijken. De emoties
worden dan het hoofdonderwerp van het gesprek. Het gaat er dan om dat niet alleen het soort emotie, maar ook de sterkte van de emotie correct worden benoemd. Dat is vooral een kwestie van de juiste toon en de juiste woorden weten te vinden. Naast de gevoelsreflectie en samenvatting zijn de volgende vaardigheden voor actief luisteren nuttig om de patiënt te helpen zijn emoties verder te uiten en erover te vertellen:
- Non-verbale aandacht: oogcontact, luisterhouding en eventueel een aanraking;
- Aanmoedigende stiltes waarbij u rustig afwacht op de (verdere) reactie van de patiënt;
- Kleine aanmoedigingen in reactie op hetgeen de patiënt zegt: hm, hm.....
- Verbaal volgen. Dit is op uitnodigende toon herhalen van één of enkele woorden, bijvoorbeeld:
patiënt: "Ik maakte me al vreselijk ongerust over de uitslag van het onderzoek."
arts: "Ongerust?"
- Parafrase. Dit is een korte weergave in eigen woorden van hetgeen de patiënt zegt. Bijvoorbeeld:
"U had deze uitslag niet verwacht", "U maakte zich al een tijdje zorgen over....", "Er is de laatste tijd
veel met u gebeurt."
- Open vragen stellen, zoals:
"Waar bent u vooral verdrietig over?", "Wat maakt u zo boos?", "Hoe belangrijk is het voor u
dat...?", "Waar ziet u het meeste tegenop?"
Pas op met 'waarom' vragen. Deze kunnen een beschuldigende ondertoon hebben. Bijvoorbeeld:
"Waarom bent u nu pas gekomen?", "Waarom heeft u het niet aan uw man verteld?", "Waarom
geloofde u niet wat uw huisarts zei?"
- Metacommunicatie waarmee u de patiënt uitdrukkelijk uitnodigt om over zijn gevoelens te praten.
Bijvoorbeeld:
"Ik zal straks al uw vragen proberen te beantwoorden, maar ik wil graag eerst van u weten wat er in
u omgaat, nu u dit heeft gehoord."
of "Ik hoor dat u zich erg zorgen maakt over hoe het verder moet met uw gezin. Maar ik kan me
voorstellen dat u zich ook zorgen maakt over uzelf. Kunt u daarover iets zeggen?"
Vaak laat een patiënt als reactie op uw gevoelsreflectie of op uw vraag naar zijn emoties zijn waardering en opluchting blijken over het feit dat de gevoelens ter sprake mogen komen, bijvoorbeeld door een zucht van verlichting te slaken of door een opmerking als: "Ik ben blij dat ik er eindelijk eens over kan praten. Ik loop er al zo lang mee rond, maar ik heb het nog aan niemand durven vertellen"
Na zo'n uiting weet u dat de weg vrij is voor het verdere gesprek over de emoties.
2.4.2 Weerstand tegen het praten over emoties
Een gesprek over emoties stuit bij een patiënt soms op bezwaren. Deze weerstand tegen het praten over de emoties is óók een emotie die eveneens met een gevoelsreflectie kan worden benoemd. Bijvoorbeeld:
"Ik zie dat het u nogal raakt, maar ik merk ook dat u er liever niet verder over wilt praten. Is dat zo?"
Daarna kunt u met een korte uitleg aangeven waarom ù het belangrijk vindt om stil te staan bij de emoties. Bijvoorbeeld: "Ik begrijp dat u al enige tijd bang bent dat uw klachten mogelijk wijzen op kanker. Ik zou graag van u willen horen waar die angst vandaan komt, omdat ik dan wat beter begrijp wat de klachten voor u betekenen en hoe u er tot nu toe mee bent omgegaan. Ik kan dan ook beter beoordelen of uw angsten terecht zijn."
Deze stap naar de metacommunicatie maakt voor de patiënt duidelijk dat er ruimte is voor zijn emoties.
Afhankelijk van de situatie kunt u het gesprek over de emoties ook agenderen. Bijvoorbeeld: "Ik begrijp dat het u nog steeds hoog zit dat uw huisarts u zo laat heeft verwezen, maar dat u zich ook erg ongerust maakt over uw klachten. Ik stel voor dat we ons eerst op uw klachten richten en bekijken wat u precies mankeert. Daarna kunnen we nog even de tijd nemen om te bespreken wat er precies is mis gegaan tussen u en uw huisarts"
Met zo'n agenderende opmerking zet u de emoties in de wachtstand. De patiënt weet dat ze nog ter sprake komen, maar dat de belangrijke zaken rond zijn klacht eerst worden besproken. Dat u dan wel de tijd moet nemen voor zo'n aanvullend gesprek, spreekt voor zich.
2.4.3 Inadequate reacties op getoonde emoties
Bovenstaande richtlijnen geven aan hoe u in het algemeen functioneel kunt omgaan met de emoties van uw gesprekspartner. Er zijn echter reacties mogelijk waardoor de patiënt zich minder begrepen en gesteund voelt. Enkele valkuilen bij het bespreken van emoties zijn:
1. Vanzelfsprekend taalgebruik die geen recht doet aan de ervaring van de patiënt. Men dient vooral voorzichtig te zijn met gevoelsreflecties als:
- "Dat begrijp ik"
- "Dat kan ik me voorstellen"
2. Relativerende en bagatelliserende reacties
- "Tja, het valt een beetje tegen"
- "Ach, er zijn ergere dingen in het leven"
- "U zult zien dat het best wel meevalt"
- "Daar komt u heus wel overheen"
3. Pogingen om de emoties af te zwakken of weg te nemen
- "Maakt u zich nou maar niet ongerust"
- "Probeert u het voorlopig maar van u af te zetten"
- "Gaat u nou maar genieten van het leven"
- "Bang zijn helpt u ook niet verder"
- "Wie dan leeft, die dan zorgt"
- "Praat u er eens over met....."
- "Denk nu eerst maar aan uzelf"
2.4.4 Last van eigen emoties
Niet alleen de emoties van de patiënt, maar ook uw eigen emoties kunnen het gespreksverloop bemoeilijken en zelfs de hulpverleningsrelatie onder druk zetten. Een arts moet daarom rekening houden met zijn eigen emoties. Naast medeleven met de patiënt kan er sprake zijn van machteloosheid of schuldgevoel over het tekort schieten van de geboden hulp, irritatie of boosheid over het 'onredelijke' gedrag van een patiënt, enzovoorts. Vooral als de patiënt zijn eigen machteloosheid en woede op u richt,
is het vaak lastig om het hoofd koel te houden en niet zichzelf te gaan verdedigen, te gaan discussiëren, zelf met verwijten of agressie te reageren of een afwerende houding aan te nemen. In plaats daarvan dient u eerst op relationeel niveau met de patiënt in het reine komen voor er weer sprake kan zijn van verdere samenwerking en hulpverlening. Wees ook op uw hoede voor deze eigen gevoelens van afweer of onmacht en bedenk dat u vaak als
brenger van 'slecht nieuws' de "kapstok" bent voor de patiënt om zijn emoties aan op te hangen. Begrip voor de emoties is wat de patiënt nodig heeft en van u verlangt, ook al lijken ze nog zo onredelijk. Uw betrokkenheid bij de patiënt blijkt juist als u in staat bent emotionele afstand te bewaren en u niet te laten meeslepen door uw eigen gevoelens.
2.5 Samenvatting
Emoties zijn gevoelens die ontstaan wanneer belangen op het spel staan. Emoties hebben daarom veel invloed op het verloop van een gesprek. Emoties lijken daarbij vaak 'onredelijk' te zijn, maar zijn wel onderhevig aan enkele 'wetmatigheden':
• emoties zijn realiteit
• emoties worden herbeleefd
• emoties zijn kortzichtig
• emoties versimpelen het oordeel
• emoties sturen de aandacht en het denken
In een gesprek worden gevoelens soms openlijk getoond of uitgesproken, maar vaak worden ze op een meer bedekte, non-verbale manier geuit als onderstroom in het gesprek en/of als verbale boodschap op betrekkingsniveau. Zolang de emoties op de achtergrond blijven, verstoren ze het gesprek niet. Soms worden de gevoelens echter zo sterk dat ze de inhoudelijke uitwisseling van informatie gaan
overheersen. De emoties vormen dan een 'voorliggend probleem' in het gesprek dat eerst moet worden
opgelost voordat de eigenlijke inhoud van het gesprek weer aan bod kan komen. Door aandacht te besteden aan de emoties van een patiënt, bereikt u dat:
• de patiënt zich gehoord en begrepen voelt;
• de invloed van de emoties op het gespreksverloop afneemt;
• u belangrijke informatie krijgt over hoe de patiënt aankijkt tegen het onderwerp van gesprek.
Om de patiënt te laten weten dat u zijn emotie(s) hebt gezien en gehoord, is de gevoelsreflectie, eventueel als onderdeel van een samenvatting, bij uitstek geschikt. Voor het verder bespreken van de emoties kunt u gebruik maken van de vaardigheden voor actief luisteren.
Enkele valkuilen bij het bespreken van emoties zijn:
• vanzelfsprekend taalgebruik die geen recht doet aan de ervaring van de patiënt;
• relativerende en bagatelliserende reacties;
• pogingen om de emoties af te zwakken of weg te nemen;
• uw eigen oplopende emoties.
HOOFDSTUK 3: Het slecht-nieuwsgesprek
3.1 Inleiding
Het slecht-nieuwsgesprek is een voorlichtend gesprek met een bijzonder karakter. Het is een gesprek
waarin u uw gesprekspartner confronteert met een nare boodschap. U vertelt iets dat hem teleurstelt,
angstig maakt, verdriet doet of andere emoties bij hem oproept.
Het algemene doel van een voorlichtend gesprek en dus ook van een slecht-nieuwsgesprek is om te
bereiken dat de patiënt weet wat er met hem aan de hand is, wat de hulpverleningsmogelijkheden zijn en
wat hij daarvan kan verwachten. Op basis van deze informatie dient de patiënt in staat te zijn om een
weloverwogen beslissing te nemen over de voorgestelde onderzoeken en/of behandelingen. De patiënt
dient hiervoor immers zijn toestemming te geven, zoals dat is vastgelegd in de Wet op de
Geneeskundige Behandelovereenkomst.
Om te komen tot een weloverwogen beslissing dient de patiënt de informatie te horen, te begrijpen en te
beoordelen. Door de emoties die door het slechte nieuws worden opgeroepen, blokkeert echter het
denkvermogen van de patiënt en kan hij de informatie slecht in zich opnemen en beoordelen (zie
hoofdstuk 2). In een slecht-nieuwsgesprek is het geven van inhoudelijke informatie daarom maar een
deel van de hulp die u biedt. Het is zeker zo belangrijk de patiënt te helpen de emotionele lading van de
inhoudelijke boodschap te verwerken. Daarnaast is het van belang dat de patiënt zich gesteund voelt bij
het beoordelen van de informatie en bij het nemen van de beslissing over de verdere hulpverlening.
In het slecht-nieuwsgesprek speelt de hulpverlening zich dan ook af op twee verwerkingsniveaus: het
verstandelijke niveau en het gevoelsmatige niveau. Om beide niveaus tot hun recht te laten komen, kent
een slecht-nieuwsgesprek drie doelen:
- de patiënt de informatie laten begrijpen;
- de patiënt helpen bij het emotioneel verwerken van de informatie;
- de patiënt houvast bieden voor het vervolg.
In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe u een slecht-nieuwsgesprek zodanig kunt voeren dat aan beide
verwerkingsniveau's recht wordt gedaan.
3.2 De opbouw van het slecht-nieuwsgesprek
Om de drie gespreksdoelen te bereiken, kent het slecht-nieuwsgesprek een opbouw in vier fasen
1. De belangrijkste boodschap meedelen
2. Ruimte bieden voor de emotionele reactie
3. Aanvullende uitleg geven
4. Vervolg bespreken en het gesprek beëindigen
Om deze fasen van het slecht-nieuwsgesprek goed te laten verlopen, is enige voorbereiding aan te
bevelen. U kunt er dan voor zorgen dat u het gesprek ongestoord en zonder tijdsdruk kunt voeren en
dat er naasten of andere hulpverleners aanwezig te zijn om de patiënt mede te ondersteunen. U kunt er
dan tevens voor zorgen dat u beschikt over de noodzakelijke informatie om op vragen van de patiënt in
te gaan en dat u emotioneel voorbereid bent op de reacties van de patiënt.
18
3.3 De voorbereiding van het slecht-nieuwsgesprek
In de praktijk, zoals in acute situaties, is er helaas niet altijd de gelegenheid om een slechtnieuwsgesprek
goed voor te bereiden. Toch verdient het aanbeveling om altijd even stil te staan bij de
onderstaande punten, hoe kort de tijd daardoor ook is.
Waar en wanneer vindt het gesprek plaats?
Voor een slecht-nieuwsgesprek zoekt u een rustige plek op waar u zittend, ongestoord en vertrouwelijk
met de patiënt kunt praten. U zorgt ervoor dat u voldoende tijd heeft en dat u niet wordt gestoord door
telefoon of pieper. Zet eventueel een doos tissues en een bekertje water klaar.
Wie zijn er aanwezig tijdens het gesprek?
Wie staat de betrokkene bij tijdens en na het slecht-nieuws-gesprek? Dit kan de partner zijn of een
andere naaste. In veel (poli)klinieken is het inmiddels gebruikelijk dat er een verpleegkundige aanwezig
is bij een slecht-nieuwsgesprek. Deze is dan op de hoogte van wat er in het gesprek is besproken en
zorgt voor de verdere opvang en begeleiding van de betrokkenen na het gesprek. Hou het gezelschap
echter wel beperkt. In sommige culturen is men gewend de hele familie mee te nemen. Het is voor u
dan moeilijk om tijdens het gesprek de touwtjes in handen te houden. Vraag in zo'n geval aan de patiënt
en/of aan de naasten om 2 of 3 'vertegenwoordigers' te kiezen waarmee u het gesprek kunt voeren.
Hoe gaat u het slechte nieuws vertellen?
Omdat het voor het begrip en de verwerking door de patiënt belangrijk is dat u het slechte nieuws kort,
duidelijk en realistisch vertelt (zie paragraaf 3.4), is het verstandig om vooraf te bedenken hoe u het
gesprek begint en hoe u het slechte nieuws gaat formuleren.
In hoeverre is de patiënt al voorbereid op het slechte nieuws?
Soms is een patiënt al enigszins voorbereid op het slechte nieuws en soms komt dit als een donderslag
bij heldere hemel. Vaak weet u dat al van te voren. Op grond daarvan kunt u dan enigszins inschatten
hoe de patiënt gaat reageren op het slechte nieuws. Laat u echter niet verleiden tot de gedachte dat de
reactie van de patiënt wel zal meevallen, omdat de patiënt al enigszins is voorbereid op de klap. U dient
dat in het gesprek zelf na te gaan.
Hoe denkt u dat u zelf gaat reageren?
Slecht nieuws is niet alleen voor de patiënt emotioneel. Het vertellen ervan kan ook bij uzelf de nodige
emoties oproepen. Ook bij u kan het emotie-niveau zo hoog oplopen dat uw oordeelsvermogen wordt
vertroebeld en uw communicatieve vaardigheden in de knel komen. Door het gesprek voor te bereiden
voorkomt u dat uw eigen emoties u tijdens het gesprek gaan hinderen.
Welke informatie geeft u de patiënt en wanneer?
In een slecht-nieuwsgesprek is er door de hoog oplopende emoties weinig ruimte voor het geven van
inhoudelijke informatie. Bij de voorbereiding bepaalt u daarom welke informatie u beslist aan de patiënt
wilt vertellen en welke informatie u kunt geven op geleide van de vragen van de patiënt in een latere fase
van het gesprek. Tijdens de voorbereiding gaat u tevens na hoe u beide soorten informatie kort en
bondig kunt presenteren, zodat u optimaal gebruik maakt van de beperkte opname-capaciteit van de
patiënt. Ook is het zaak de informatie zo simpel mogelijk te presenteren. Eenvoudige tekeningen
kunnen daarbij verhelderend werken. Voorafgaande aan het gesprek kunt u zo'n tekening vast
voorbereiden.
Ondanks een goede voorbereiding en presentatie van uw uitleg, zal de patiënt zich na het gesprek veel
van de informatie die u geeft, niet meer goed herinneren. Goed voorlichtingsmateriaal (folders,
19
multimedia) en/of contactadressen (internet, telefoonnummers) om meer informatie te krijgen, kunnen
een belangrijke steun voor de patiënt betekenen. Voorafgaande aan het gesprek kunt u dit materiaal en
contactadressen vast klaarleggen, zodat u er tijdens het gesprek direct over kunt beschikken.
Welke nazorg regelt u?
Eén van de doelen van het slecht-nieuwsgesprek is om de patiënt houvast te bieden voor het vervolg.
Zeker wanneer het gaat om slecht nieuws dat heftige emoties oproept, is het niet reëel te verwachten dat
de patiënt het slechte nieuws tijdens het gesprek al zover verwerkt dat hij een weloverwogen beslissing
kan nemen over het vervolgtraject. De verwerking heeft tijd nodig en het houvast zal dan ook verder
moeten reiken dan het gesprek zelf. Er is nazorg geboden. Deze nazorg kan bestaan uit:
- het aanbieden van een ruimte met koffie/thee waar de patiënt en andere betrokkenen ongestoord
kunnen bijkomen van de schrik;
- opvang na het gesprek door bijvoorbeeld een verpleegkundige of een maatschappelijk werker;
- taxi-vervoer naar huis regelen;
- een vervolggesprek op korte termijn (2 tot 3 dagen);
- de huisarts informeren en deze eventueel vragen om de patiënt en familie op korte termijn te
bezoeken.
3.4 Fase 1 - De belangrijkste boodschap meedelen
Kenmerkend voor het slecht-nieuwsgesprek is dat de eerste fase, waarin het nieuws wordt meegedeeld,
vrij kort duurt. Het gaat erom dat de patiënt de belangrijkste boodschap zo snel mogelijk in duidelijke
en begrijpelijke taal te horen krijgt.
Meer informatie geven dan alleen het slechte nieuws, heeft in het algemeen geen zin. De patiënt kan na
de emotionele klap toch weinig aandacht opbrengen voor een verdere uitleg. In het vervolg van het
gesprek staat daarom de emotionele verwerking van het nieuws centraal.
Het slechte nieuws mag echter niet te abrupt worden verteld. Door direct met de deur in huis te vallen,
kan de patiënt volledig dichtklappen, waardoor de betekenis van het nieuws niet meer overkomt.
Daarom is het beter om de eigenlijke boodschap vooraf te laten gaan door een korte inleiding, waarin u
vertelt wat er is gebeurt of wat er is gevonden. U kunt ook als inleiding nagaan hoe de patiënt "erbij zit".
Wat weet of vermoedt de patiënt al, hoe voelt de patiënt zich? U bestendigt daarmee het contact met de
patiënt en u kunt al enigszins inschatten welke reacties u kunt verwachten op het slechte nieuws.
Na de inleiding die de patiënt emotioneel voorbereid op de klap, vertelt u het slechte nieuws. Wees
hierin kort, duidelijk en realistisch. Iedere omhaal van woorden is verwarrend en doet de spanning bij
de patiënt stijgen. Ook voor u als de brenger van het nieuws is het plezieriger als het hoge woord er
meteen maar uit is, zodat ook uw eigen opgekropte spanning kan afnemen. Bijvoorbeeld:
"Vorige week heeft de radioloog een aantal nieuwe foto's gemaakt en ik heb hier nu zijn verslag ervan.
Helaas is de uitslag niet goed. De kanker blijkt zich ondanks de chemotherapie toch te hebben
uitgebreid."
3.4.1 Waarom is openheid van belang?
Bij het vertellen van slecht nieuws speelt vaak de vraag hoe openhartig men moet zijn. Enerzijds wil de
arts de patiënt eerlijk en volledig informeren, zoals de Wet op de Geneeskundige
Behandelovereenkomst voorschrijft. Anderzijds ervaart de arts vaak de behoefte om de patiënt te
beschermen tegen de emotionele klap. Soms ook heeft de arts de indruk dat de patiënt het nieuws niet
20
wil horen of vindt hij dat de patiënt psychisch niet in staat is om het bericht te verwerken.
Over dit dilemma van openheid zijn de opvattingen in de laatste dertig jaar drastisch veranderd. Vroeger
was het gebruikelijk om een slechte prognose niet aan de patiënt te vertellen, omdat 'hij daar niet tegen
kon'. Deze terughoudendheid leidde soms tot schrijnende situaties die niet alleen de patiënt en diens
naasten, maar ook de behandelend arts en andere hulpverleners in verlegenheid en verwarring
brachten. Te weinig was men zich er in die tijd van bewust dat ook onuitgesproken informatie wel
degelijk wordt opgevangen en geïnterpreteerd door de direct betrokkenen.
In Nederland is men er gaandeweg van overtuigd geraakt dat de patiënt niet alleen recht heeft op
informatie, ook als deze weinig rooskleurig is, maar dat deze openheid ook nodig is met het oog