2.1.2.1.3 Casus

"Geen behandeling zonder goede diagnostiek"
 
Nelleke, het is me weer niet gelukt! Met een grijs op zijn gezicht zit Wouter al klaar als Nelleke binnenkomt voor hun wekelijks overleg. Nog voor ze goed en wel is gaan zitten, steekt hij van wal. 'Hoe 't nou toch komt, ik weet het niet. Het is alsof de duvel er mee speelt, maar nou had ik toch weer zo'n dwarsligger op mijn spreekuur. Wat zeg ik, dwarsligger, ze blokkeerde m'n hele praktijk hier. Ik ben dik een half uur met haar bezig geweest en het uiteindelijke resultaat was nihil. Dus waarde collega, graag uw deskundig advies over het laten opvolgen van adviezen'.
Nelleke kijkt Wouter eerst wat verbaasd, maar daarna ook geamuseerd aan. Blijkbaar vandaag met z'n goeie been uit bed gestapt, denkt ze, of zou er wat anders aan de hand zijn? Voor ze er echter aan toekomt hem daarover iets te vragen, begint Wouter zijn verhaal over de patiënte al. 'Kijk Nel het zit zo. Het betreft mevrouw Kloosterman. Ze wil graag zwanger worden, maar haar overgewicht is zo groot, dat de kans op een geslaagde conceptie vrijwel nihil is. Nu is ze al maanden bezig met pogingen om af te vallen en ik ben er zelf ook flink mee bezig geweest, ik bedoel met háár afvallen natuurlijk. Eerst heb ik haar naar de diëtiste gestuurd, maar dat werkte niet. Vervolgens heb ik haar naar een fysiotherapeut verwezen om een bewegingsprogramma op te stellen. Kon ze zich ook niet aan houden. En vorige maand ben ik bijna een uur bezig geweest om samen met haar een heel voedings- en activiteitenschema op te stellen. Vandaag kwam ze melden hoe dat was gegaan en je begrijpt het al, geen succes dus. Ze blijkt zelfs nog wat te zijn aangekomen. Nu heb ik me deze keer maar eens braaf aan jouw aanwijzingen gehouden en mijn moraliserende vingertje kunnen stilhouden. Ik heb me, zoals jij naar aanleiding van mijn gesprek met die verpleeghuiscoördinator zei, proberen voor te stellen waar het nou aan ligt dat ze niet kan afvallen. Ja, en dat leverde niet zoveel op. Ze zegt dat ze het stom vindt van zichzelf, maar dat ze van die buien heeft dat ze vreselijk gaat snoepen. En daarna voelt ze zich rot en moedeloos en gelooft ze er niet meer in dat ze ooit nog zwanger zal worden. Nou ja, je raadt het al, dan hoeft het afvallen ook niet meer zo nodig en zo zit ze in een prachtige vicieuze cirkel. Ik heb best met haar te doen, maar echt begrijpen doe ik dat mens niet. Althans ik begrijp niet waarom ze geen duidelijke keuze maakt. Of zwanger worden, maar dan ook eerst afvallen, of accepteren dat dat afvallen niet lukt en dan ook maar geen kind. Maar dat besluiteloze, daar word ik toch een beetje kriegel van. Kortom, wat zou jij doen in zo'n geval?'
'Tja, dat weet ik ook niet zo één, twee, drie', zegt Nelleke bedachtzaam. Ze is wat verbaast dat Wouter zo intensief op deze manier met mevrouw Kloosterman is bezig geweest. Dat hij daarbij weinig succes heeft gehad, verbaast haar daarentegen helemaal niet. Ze denkt even na en begint dan voorzichtig met: 'Wouter, is jouw het probleem van mevrouw Kloosterman eigenlijk wel duidelijk?'. Volgens mij ontbreekt er nog een stukje diagnostiek, om aan een succesvolle behandeling te kunnen beginnen'. 'Hoezo, wat bedoel je', vraagt Wouter verrast. 'De diagnostiek is toch duidelijk, ze is gewoon te dik om zwanger te worden'. 'Ja, dat is de medische diagnostiek, maar die bedoel ik nu niet. Wat ik bedoel is het volgende. Je zegt dat mevrouw een kind wil krijgen, maar niet kan afvallen, omdat ze zich soms niet kan beheersen met snoepen. Daar wordt ze dan moedeloos van en dat ontneemt haar de wilskracht om af te vallen'. 'Klopt, bevestigt Wouter, zo heb ik het begrepen, dus wat bedoel je nou? Het probleem is toch duidelijk zo?'. 'Nou ja, zegt Nelleke, dàt stuk van het probleem is wel duidelijk, maar heb je enig idee hoe het komt dat het haar zo ontzettend veel moeite kost om zich te beheersen en dat haar dat dus ook niet lukt? Waar komt dit gedrag vandaan dat zo sterk ingaat tegen wat ze zelf wil? Volgens mij mis je dàt stukje diagnostiek. Volgens mij spelen er bij haar ook allerlei emotionele problemen en weerstanden een rol die haar verhinderen om jouw adviezen en instructies op te volgen. Die zul je toch echt eerst in kaart moeten brengen om te kunnen beoordelen of je haar kunt helpen om af te vallen'. Nelleke onderbreekt haar betoog, omdat ze ziet dat de boodschap toch niet helemaal overkomt bij Wouter. 'Begrijp je wat ik bedoel, Wouter?'. 'Ja zeker, ik begrijp je prima, maar dan hebben we nu toch een voorliggend probleem, beste Nel'. Wouter's stem klinkt wat geïrriteerd. 'Waar je het nu over hebt gaat volgens mij toch wat verder dan de taakstelling van de gemiddelde huisarts, of niet soms? Volgens mij heb je het nu over psychotherapie en dat gaat mijn capaciteiten als simpele huisarts ver te boven. Ik begin er dus niet meer aan met mevrouw Kloosterman. Ze komt volgende week nog eens langs om te bekijken hoe het nu verder moet en ik zal voor haar uitzoeken of er hier in de stad een psychotherapeut is die is gespecialiseerd in dit soort eetproblemen en ik zal haar daar dan naar verwijzen. Ieder zijn vak tenslotte'. Met deze laatste zin laat Wouter duidelijk merken dat wat hem betreft de discussie verder is gesloten. Nelleke voelt de neiging in zich om heftig te reageren op deze duidelijk afwijzende opstelling van Wouter. Allerlei argumenten komen er bij haar op om hem het belang te laten inzien van effectieve voorlichting in de huisartspraktijk. Maar tegelijk flitst door haar heen wat haar huisartsopleider tegen haar zei: 'Vertoon wat je vertelt, anders lukt het je nooit om anderen van jouw ideeën te overtuigen', waarbij hij het voorbeeld noemde van de stevig rokende huisarts die geen enkele overtuigingskracht bezit wanneer hij zijn patiënten vermaant om met roken te stoppen. Dus nu heftig reageren op Wouter's weerstanden tegen haar ideeën zou net zo ondoelmatig zijn als Wouter's pogingen om mijnheer Kok van het roken en mevrouw Kloosterman van het snoepen af te brengen. Ze slikt haar bezwaren daarom in en zegt zo neutraal mogelijk: 'Ik begrijp dat je het er niet mee eens bent om je als huisarts intensief bezig te houden met het veranderen van ongezond gedrag. Ik denk daar toch wat anders over. Ik vind het best om dit onderwerp nu te laten rusten, maar ik vind ook dat we het er een andere keer nog maar eens uitgebreider over moeten hebben. Volgende agendapunt graag'. Blijkbaar heeft ook haar stem wat kortaf geklonken, want Wouter zegt verontschuldigend: 'Nou ik bedoel niet dat ik er niet verder met je over wil praten hoor, ik denk dat je er uitstekende ideeën over hebt, alleen nu even niet. Ik zit nog met een ander probleem en volgens mij kun jij dat prima voor me oplossen. Ik kom er gewoon niet aan toe om me bezig te houden met die voordracht ter gelegenheid van de opening van de nieuwe huisvesting van de GGD. Ik heb al wel wat ideeën, maar de komende weken heb ik echt geen tijd om het goed voor te bereiden. Kunnen we het op een accoordje gooien? Jij doet die voordracht voor mij over twee weken, en dan neem ik de vrijdag daarop je spreekuur over, zodat je met vriendje op stap kunt. Want dat wou je toch?. Bovendien, als ik hoor hoe voorlichtingskundig je bent, dan kun je waarschijnlijk méér voor het goede doel bereiken dan ik. Hoe vind je dat?'. Nelleke aarzelt even. Enerzijds zit het haar toch wat dwars dat Wouter hun gesprek over de aanpak van ongezond gedrag van patiënten zo duidelijk afkapte. Anderzijds klinkt het voorstel wel aanlokkelijk. Peter vroeg gisteren ook al hoe het nu zat met hun uitstapje naar de Vogezen en weer eens een voordracht houden trekt haar bovendien wel aan. In het verleden heeft ze de resultaten van haar onderzoek op diverse congressen gepresenteerd en hoewel ze dat altijd heel spannend vond, hebben het tevreden gevoel en alle positieve reacties achteraf de inspanning steeds ruimschoots beloond. Wat haar ook nog wat doet aarzelen is dat het toch vrij kort dag is, twee weken nog maar, en dat ze niet tegen half werk kan. Dus vraagt ze eerst: 'Voor ik ja of nee zeg, wil ik eerst weten wat je al had bedacht over die voordracht'. 'Nou, ik had bedacht dat ik het maar eens moest hebben over dat wanbeleid rond de verpleeghuisplaatsen. Past aardig bij het feestelijke thema van de dag: 'Verjonging van Ouderenzorg'. Alle hotemetoten van de hele regio komen daar bij elkaar en ik had me voorgenomen eens haarfijn uit de doeken te doen wat er allemaal niet klopt met het beleid. Maar ik begrijp nu van je dat ik met zo'n rationeel verhaal de feestgangers toch niet kan overtuigen. Dus misschien dat jij als voorlichtingskundige...?'. Wouter zwijgt en kijkt Nelleke vragend aan. 'Accoord, ik doe het wel, ik begrijp dat het belangrijk is. Maar ik doe het alleen als je me helpt met de inhoud. Ouderenzorg en verpleeghuizen is nou niet echt mijn fort'. 'Geen probleem, ik kan je straks alle benodigde informatie, cijfers etcetera verschaffen, dia's kan ik ook voor je regelen, alleen al die reclametechnieken van je zul je toch echt zelf moeten inbrengen. Ik ben slechts een simpele, nuchtere huisarts. Hoewel..., soms lukt het me toch aardig om iemand ertoe over te halen te doen wat ik wil, vind je niet?'
'Hoezo, vraagt Nelleke verbaasd, het ging toch niet goed met mevrouw Kloosterman?'. 'Nee, maar met jou wel! Wie doet er nou die voordracht? Ik niet meer in elke geval! Ik kan weer met een gerust hart m'n visites gaan rijden. Monter staat Wouter op, pakt met een zwierig gebaar zijn tas en verlaat met een olijke knipoog de spreekkamer. Nelleke blijft licht verward achter. De laatste tijd begon ze zich wat te irriteren aan zijn gedrag, maar nu moet ze ook wel grinniken om de manier waarop hij haar voor zijn karretje heeft gespannen. Erg subtiel was het niet, maar wel oprecht en dat vergoedt veel.

Bron: Medische Communicatie. Wouda e.a.